这把“保障伞”更大了！“大爱无疆”上半年已赔付3587人次

8月6日，中国人寿珠海分公司发布珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2021年度半年报。数据显示，今年上半年，我市已累计参保79.03万人，“大爱无疆”为更多需要被保障的珠海人群撑起坚实“保障伞”。

守初心，“三不排除”让更多人受益

坚守“三不排除”。“大爱无疆”项目参保实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇的患者。数据显示，今年上半年，我市累计参保79.03万人，其中男性参保人达37.76万人，女性参保人达41.27万人。在参保人群中，未成年人占比14.64%，青壮年人占比74.00%，老龄人占比11.36%。

坚守赔付“减负”。半年报显示，“大爱无疆”赔付为珠海重大疾病参保群众切实减负，今年上半年“大爱无疆”共计赔付金额达5716.12万元，赔付达3587人次。据统计，自2019年1月1日项目实施起至2021年6月30日，“大爱无疆”累计赔付金额约2.5亿元，受益人达18050人次，有效解决了珠海重特大疾病患者家庭的经济负担。

担使命，各项补偿“应赔尽赔”

据半年报中理赔分布显示，今年上半年，“大爱无疆”共计赔付案件3587件，在各项赔付责任占比中定额现金补偿最高，占50.35%，其次为自费药补偿22.55%、PET-CT检查项目补偿12.52%、个人负担医疗费用补偿11.79%、超高额医疗费用补偿2.79%，各项补偿做到应赔尽赔。

据半年报中参保人健康指标显示，从赔付年龄结构层看，40岁以上的参保患者是“大爱无疆”主要补偿群体，其中40-50岁有814人次，50-60岁有1012人次，60岁以上有1273人次。赔付案例中，年龄最大的赔付者为96岁的刘奶奶，因确诊肝癌获赔2万元定额现金补偿；年龄最小的赔付者为刚出生6个月的李小妹，因确诊肺炎获赔5.7万元个人负担医疗费用补偿；金额最高赔付者为61岁的肖爷爷，因确诊肺炎获得超高额医疗费用补偿和个人负担医疗费用合计赔付55万元；自费药最高赔付者为34岁的卢先生，因确诊多发性骨髓瘤，获赔26万元。

从十大病种定额现金补偿情况来看，恶性肿瘤、急性心梗、终末期肾病是上半年赔付情况中威胁珠海参保人健康的“三大杀手”，其中恶性肿瘤占比最高。从恶性肿瘤定额补偿中男女赔付比例来看，女性占比53.28%，略高于男性。其中，男性高发的5种恶性肿瘤分别为：肺癌、甲状腺癌、胃肠道癌、肝癌、鼻咽癌；女性高发的5种恶性肿瘤分别为：甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、胃肠道癌、子宫内膜癌。肺癌和甲状腺癌占比最高。

“三早”服务，爱健康行动让温暖升级

今年，“大爱无疆”升级推出健康管理服务“爱健康”行动，通过聚焦珠海高发的5种恶性肿瘤：肺癌、胃癌、食道癌、结肠癌和直肠癌，为参保人提供早期筛查、早期诊断、早期治疗“三早”服务。

数据显示，今年上半年，我市已累计完成健康风险调查3.3万份，其中系统初步判定为高风险问卷累计3842份。经专科专家评估确认为符合高风险条件的参保人，在收到通知后可自行预约到“爱健康”行动合作医院进行相应的专项检查，包括肺部低剂量螺旋CT检查、无痛胃镜检查以及无痛肠镜检查。相关检查费用由“大爱无疆”支付90%，个人仅需支付10%。目前，“爱健康”行动已签约3家符合相关资质的健康管理合作机构，包括高新区人民医院、遵医五院和中西医结合医院，共同促进珠海从“以疾病为中心”到“以健康为中心”转变，帮助群众降低医疗费用支出，降低疾病（肿瘤）发生率。

三大“红利”，着力为民办实事

今年上半年，“大爱无疆”项目通过“一调整”“两放宽”，对参保对象和恶性肿瘤自费药纳入条件均进行调整放宽。通过聚焦珠海参保人呼声开展深入调研，坚持把解决人民群众最关心、最现实、最直接的“病有所医”“看病贵、看病难”等突出问题作为切入点、着力点和创新点。

投保对象扩大为全体珠海医保参保人。从今年6月1日起，“大爱无疆”项目将投保对象调整为珠海市基本医疗保险所有参保人，取消连续参加珠海市基本医疗保险满一年的条件。这意味着项目投保除实行“三不排除”之外，还进一步放宽至珠海医保所有参保人，切实为民办实事，让更多珠海市民受惠。

恶性肿瘤自费药纳入条件进一步放宽。协议期内国家谈判药品中医保支付范围之外的适应症，可纳入“大爱无疆”项目恶性肿瘤自费药补偿范围；“大爱无疆”项目肿瘤自费药目录内的药品因价格降低同时取消慈善援助的，在保障参保人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性肿瘤自费药补偿范围。不但能大力减轻患者负担，还能进一步提高药品的可及性。

半年报显示，今年上半年“大爱无疆”共纳入44种恶性肿瘤自费药，纳入基本医保后退出18种。目前可补偿的肿瘤自费药为26种，其中包括通过新政纳入的新增协议期内国家谈判药7种。上半年自费药项目共计赔付金额1175万元，同比增长20.43%，受益人达809人次。

“三暖”服务，提升参保人幸福感

今年上半年，“大爱无疆”还通过一系列举措，打造“暖心”服务。

“秒赔付”解燃眉之急。一是通过联网结算，免去参保人资金垫付压力，目前定点药店、医院均设有联网结算点，实现秒速赔付；二是赔款最快次日可到账，新冠重症、10种重疾首次确诊，一次性定额补偿2万元。

“免跑腿”解不便之需。一是实现90%业务“掌上办”，通过优化升级线上服务平台，参保、理赔、变更等业务可随时随地通过手机办理；二是持续对接多家银行实现线上医保个账划扣保费功能，至今年上半年，已有4家银行（工行、农行、建行和华润银行）实现医保个账线上划扣保费功能，让参保人医保卡缴费“足不出户”即可办理。

“专门服务”解群众之忧。目前，“大爱无疆”线下14个服务窗口已覆盖全市，专窗服务为参保人带来更好的线下服务体验；赔款到账后，专人电话回访也让参保人感受到贴心服务；今年上半年，“大爱无疆”还推出“专家专访”栏目，通过肿瘤专家对自费药品逐一讲解、解读，让珠海参保人了解更多的补偿自费药。

来源：观海融媒