保险知识

3•15专栏 - 以案说险——“两年不可抗辩”非免死金牌,正确认识“健康告知”保权益

2021-03-11 16:00:50 admin 2

前言

随着保险业蓬勃发展,有关保险的信息随处可见,如淘宝、微信、微博、各类新闻等等。而各类有关拒赔、保险纠纷、保险官司等消息,最受大众关注。出现率较高的有关于“两年不可抗辩”的解读,而在各类网站中,一些非专业无责任的非官方渠道推文,将保险法第十六条解读成:保险有两年不可抗辩,不如实告知也不用担心,只要熬过两年,保险公司不想赔也得赔,但事实真的如此吗?


案情介绍

客户A,2018年3月27日在B保险公司购买重大疾病保险,投保前2个月身体检查,泌尿系B超提示肾有肿物,投保时对此健康状况未反馈予保险公司,投保健康告知书全部异常情况均勾选“否”,保险公司在不知情的情况下正常承保。

2020年7月,客户A因肾恶性肿瘤出险,B保险公司在常规核实医院病历真实性过程中,发现客户A投保前的肾肿物病史,B保险公司考虑投保满2年,不解除客户A的保险合同,但由于合同条款中,有注明投保前既往症不在保障范围内,而客户A投保前未告知病史与本次出险直接相关,属于既往症,保险公司根据条款相关约定拒赔处理,合同继续有效。


案情分析

分析之前,首先需要了解:

既往症:是指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常,即所谓的“既往症”;

健康告知:是指投保时,投保人向保险人告知被保险人身体的健康状况,如有健康上的异常,包括体检的异常,需要告知保险公司进行评估。

“两年不可抗辩”:主要指保险法第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险合同,是一种合同行为:

保险法第十条,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

保险法第十一条,订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。

合同在成立时,是已经明确约定了哪些可赔,哪些不可赔,投保险人在知悉的情况下,签署文件,合同生效,双方都应该遵守合同约定。而保险本质上是保障未知风险,所以保险合同一般都将既往症列为除外责任,不在可保范围内。

本案中,客户A隐瞒了健康状况,没有如实告知,但保险公司考虑两年不可抗辩,未以不如实告知为由解除合同,保险合同仍然有效。在此情况下,保险公司如约履行合同,但由于既往症涉及合同约定中责任免除的约定,故最终仍然是拒赔的结果,保险公司并没有违法。


消费风险提示

保险法第十六条,本意是对被保险人提供法律保障,但并不是鼓吹客户去做不如实告知的行为。不如实告知,本身是一种违反诚实信用的行为,而诚实信用,不止是道德的问题,同时是民法的基本原则,合同法、保险法、民事诉讼法,均需要遵循诚实信用原则。保险合同仍然是一种合同行为,不如实告知违反诚实信用原则是有违法风险的。而当金额特别巨大的情况下,还有可能涉嫌合同诈骗。

在购买保险产品时一定要积极配合销售人员的健康询问,如实告知身体健康状况,以免影响到后期的合同效力,无法得到相应保障,造成经济损失。希望大家都能“知情投保、知法投保、有保可依”。


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