保险知识

3•15专栏 - 以案说险:正确认识等待期,莫等患病再投保

2022-03-17 17:03:32 admin 1

前言

随着我国保险业蓬勃发展,国民保险意识不断增强,拥有个人商业保险的消费者越来越多,已构成了庞大的消费群体。与之对应的,每年因保险问题产生的各类纠纷也与日俱增。在各类自媒体上,有关保险纠纷的事例并不鲜见,而因保险纠纷产生的监管投诉及民事诉讼,也逐渐成为消费者重点关注的信息之一。

在各种保险纠纷中,有关理赔拒赔的纠纷,占据非常重要的一席位。而等待期内出险,是导致保险拒赔的常见因素之一,那到底什么是等待期?什么情况下属于等待期出险?请看如下案例。

案例介绍

案例一:

客户A于2021年3月27日在保险公司B购买重大疾病保险,条款约定有90天等待期。客户A于2021年4月15日在医院确诊肺癌,向保险公司B申请索赔,保险公司B主张客户A投保后未满90天出险,是等待期内出险,以此为由作出拒赔结论。

案例二:

客户C于2018年2月4日在保险公司D购买重大疾病保险,年缴1万,缴费15年,条款约定有180天等待期;2019年2月3日没有按期缴纳保费,且在缴费宽限期内也没有缴费,保单效力中止,客户C于2021年1月4日在医院检查出乳腺疾病,匆忙到保险公司D对效力中止的保单进行复效,保单于1月5日复效成功。复效成功后,客户C于2月2日在医院确诊乳腺癌,客户C向保险公司D申请索赔,保险公司D以等待期内出险为由作出拒赔结论。客户C主张是2018年2月4日投保,已过等待期;保险公司D主张合同约定,保单复效后,等待期需重新计算。客户C申诉无果。

案例分析

上述两个案例,客户均由于等待期出险被保险公司拒赔。有关等待期的知识如下:

等待期:是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。

一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天不等,医疗险的等待期通常为30天。等待期一般是从合同生效日或复效日算起,对于可续保单来说,续保年度一般不再有等待期。长期险种的重疾险,复效后,需重新计算等待期。

保险公司设置保险等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得保险金的行为。

看到这里,或许会有读者有疑问,对于保险公司在条款内设定等待期条款,是否合法?

《保险法》第十八条规定的保险合同应当记载事项并未包含等待期条款,等待期条款其实属于保险人和投保人的约定事项

《保险法》未明确,等待期还合法吗?各位读者先别焦急:

有关等待期的描述,可见于2019年4月1日实施的国家标准《保险术语(GB/T 36687-2018)》,等待期,又称观察期、免责期,是指从保险合同生效日或最后一次复效日开始,至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。

最重要的是,中国银保监会发布的《健康保险管理办法》中对等待期有明确规定,而《健康保险管理办法》,是中国银保监会为了促进健康保险的发展,规范健康保险的经营行为,保护健康保险活动当事人的合法权益,提升人民群众健康保障水平,根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)等法律、行政法规,进行制定的。

《健康保险管理办法》第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。第三十九条 保险公司销售健康保险产品,应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容,对下列事项作出明确告知,并由投保人确认:……(三)保险责任等待期;

由此,我们可见上述两个案例中,客户确诊疾病的时间,均在保险合同约定的等待期时间内,因此被拒赔,是合法合规的。

消费风险提示

我们无法预测疾病的发生,购买保险是为了防范未知的、可能发生的风险,从而降低遭受风险时的损失;而绝不是以获利为目的,在已经患病后才购买保险。等待期只是其中一道关口,恶意带病投保不会得到法律的保护。作为三观端正的良好市民,秉承诚实信用的作风,才能有效利用保险防范风险的功能,请读者们理性消费。


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